如果说“医联体”是2017年医疗最热词之一，相信没有人会反对。

从两会政府工作报告明确要求三级医院必须参加医联体建设，到国务院《关于加强医疗联合体建设和发展的指导意见》划出时间表和路线图，再到《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》将医联体建设范围拓展到所有二级医院。

全国多地医疗机构展开多种探索和尝试，据国家卫计委数据显示，截至2016年年底，全国已有205个地级以上城市开展医联体试点工作。

既有政策又有路径，上下联动，环环相扣，一幅分级诊疗的美好画卷似乎正在徐徐展开。

愿景虽美好，但是现实困境仍在，人才机制、资源配置、利益分配等多个难题待解。

医联体“困境”之一：大医院的利益“算盘”—不放病人

由于缺少平衡各方诉求的利益分享机制，原本属于优化资源配置，引导合理就医秩序的医联体模式陷进利益博弈的泥潭。其中大医院首当其冲，甚至被指借此“虹吸”患者。

按照政策规划，医联体将实现“上传下转”的双向转诊制度，但就目前公布的数据来看，效果尚不理想。

2017年1月召开的北京市十四届人大五次会议“建设和谐宜居之都”新闻发布会上，时任北京市卫计委主任方来英公布的数据显示，2016年前三季度，北京53个区域医联体内，上转患者共计222436人次，下转患者40352人次，差异明显。

据“医联体”有关章程，在“医联体”内部，对于在大医院病情稳定的患者，其康复治疗等医疗项目将转由基层医院承担。但就目前来看，转诊动力明显不足。可以说，现在的“医联体”大都能实现危重症患者的“向上转诊”，而“向下转诊”几乎为零。

双向转诊的难题不仅体现在基层医院“无利可图”上，从牵头医院的角度，也并不愿“放掉”手中“有利可图”的患者。多位三甲医院院长曾向健康界透露，患者作为医院收入的主要来源，如果都往基层下沉，势必影响自身利益。

这一实际问题，是医联体模式多年来的主要反对声音，事实上，真的不可破局么？未必。

医联体“困境”之二、小医院的资源瓶颈—没好医生

人才是实现卫生服务一体化的首要因素，只有通过合理的人才管理机制，实现优化重组，充分提高卫生人才的工作效率，才能达到提升基层医疗水平的目的。不过，由于在现有体制下，医院的级别类似于行政等级，等级越高，医事服务价格和医务人员收入就越高。在此背景下，处于底层的基层医院很难吸引优秀医务人才。

健康界从“2016健康中国--基层论坛”获取的一组数据印证了这一结论。

该数据显示，2010年至2015年，基层卫生人员数量年增长率仅为1.88%，而医院人员的增长率则为7.73%；与此同时，基层卫生人员占全国卫生人员比例在逐年下降，六年里，占比从39.99%降到33.69%；基层卫生人员流失比例也是最高的，六年内，30%的基层卫生机构发生过人员流失，相对于医院和专业公共卫生机构，基层人员流出率最高。

收入水平成为基层医生流失的重要原因。统计显示，2015年乡镇卫生院中的从业人员年收入为5万元，社区卫生服务中心为6万元，医院医生仅阳光收入平均就在10万元以上。

正如广东省卫生计生委巡视员廖新波所说，医联体内损失最多的二级医院对于帮扶基层医院可谓是有心无力。不少二级医院——尤其是县级公立医院——几年前不断扩张，而大量人才资源却流失至大医院，“本身就缺少医生，自身都是泥菩萨，哪里顾得了其他人，更没有人愿意去基层了。”陕西山阳县卫计局副局长徐毓才如此评价。

在他看来，推进医联体建设需要改革基层所有不利于优质医疗资源下沉的体制机制和政策，包括无处不在的等级制（医院评审等级制、医师等级制、收费等级制、工资等级制）、医师执业的严格管制，医疗机构的设置审批，编制制度，职称晋升等等。

三种可资借鉴的模式

困境之下，机遇同样并存。

“让技术跑，而不是病人跑。”这是当初政府组建“医联体”的初衷，通过把基层医院和三甲医院串联起来，将后者的医疗技术辐射到基层医疗机构，让优质资源下沉，从而提升基层的医疗水平。

显然，连接在医联体建设中，起着至关重要作用。 这点，正在给医联体探索带来不一样的期待。

事实上，尽管当前仍存在诸多体制上的障碍，但在当前政策和原有体制空间支撑下，医联体建设的“点睛之笔”正在各地开花。

医联体“破局”之区域医联体：让医联体真正跑起来

2016年，医联体建设哪家最强？也许很多人会说河南省人民医院。作为2017年2月11日央视《新闻联播》“全面深改惠民生”专题报道中的重要案例，河南省人民医院互联智慧分级诊疗平台这一国内连接医院数最多的医联体，屡次获得国家层面点赞。

点赞并不是空穴来风，而是源自一份沉甸甸的成绩单：与全省18个地市的17家市级医院、108个县区的111家县级医院建立“资源共享、分工明确”的互联智慧分级诊疗服务体系，进行远程会诊、远程教学，帮助基层提升医疗服务能力。截至2017年2月底，共义诊患者34289人次，查房28006人次，示范手术1151台，疑难病会诊7570人次，教学培训1926场，异地随访患者128例，远程会诊3210例，远程病理诊断9041例，远程心电13140例，上转、下转患者1700余例。

不止于此，目前河南省人民医院互联智慧分级诊疗平台上已集成整合了12项基本功能，其中有包括病理、影像、超声、心电在内的各学科远程会诊，远程视频会诊，多学科会诊，远程手术指导，远程重症急救指导，双向转诊，远程教学等功能。病理、心电、手术、麻醉、急救、重症监护等信息可在体系内各医疗机构间自由流动。

缺乏共享共建机制和利益分配一直是医联体建设的软肋，为充分保障分级诊疗的有序推进，河南省人民医院推行了“首席专家+联络员对接服务”的地图式责任管理机制。

落实到具体则为，按地市分片包干负责，临床专家作为联络专家、首席学科专家或名誉院长、副院长，联络员地图式定位管理，形成“院领导包片+首席学科专家负责+联络员协调”工作机制，同时探索、并推广固定医院、固定时间、固定专业的“三固定”工作模式。

至此，依托于智慧分级诊疗平台，河南省融汇医疗资源，贯通医疗始终，将人口大省的群众就医体系盘活理顺，构建起三级诊疗格局，提高医疗服务可及性。

医联体“破局”之专科医联体：纵向盘活医疗资源

医联体建设大幕徐徐拉开，除了已有的区域医联体外，旨在以特色专科为主，联合其他相同专科技术力量，形成区域内若干特色专科中心，提升解决专科重大疾病的救治能力，形成补位发展模式的专科医联体建设也不断推进。

与其他医联体的最大区别在于，专科医联体突出专科特色，横向盘活现有医疗资源，将碎片化资源整合成一个系统。以湖南儿科医联体为例，其成立时间虽只有一年左右，但却以湖南省儿童医院为核心，打通湖南、江西、云南三省，联合近百家医疗机构，通过医疗、互联网、云计算、物联网、大数据等技术深度融合，实现互联互通、数据共享。

目前，医联体内实现了“四个统一”，即统一技术标准、统一诊断路径、统一治疗规范、统一服务管理，以充分发挥优质儿科资源的引领和技术辐射作用；建设“五个平台”，即儿科与儿科专家展示平台、儿科与服务管理指导平台、儿科医生与患者交流平台、儿科医学的远程协作平台、儿科医护人员的学习平台；聚焦“六大功能”，即全省儿科队伍能力建设展示平台、儿科诊疗协作信息联通平台、区域儿童危急重症患儿救治平台、儿科远程影像互联诊断平台、儿科医务人员教学平台、家长寻医问药咨询平台。推进“八大互动”，即义诊会诊、教学查房、学术巡讲、学术探讨、进修学习、管理推广、技术推进、科研协作。

不同于普通的“松散型”医联体，湖南儿科医联体不仅在人才与技术上形成合力，在管理与服务上也已形成联动。在中日友好医院院长王辰看来，专科医联体就是要专门解决某专科领域医疗和学科建设问题，是“提高型”医联体。作为稀缺医疗资源，湖南儿科医联体满足当下儿科医师不足困境下“二孩”医疗需求，其覆盖范围可以继续扩大。

医联体“破局”之互联网医院：辐射大医院服务能力

从国家对医联体明确提出的破除行政区划等限制，结果互认、处方流动、资源共享，加快家庭医生签约，医联体内医生流动无限制，基层诊疗量加入考核四项建设要求和执行路径中，不难发现，推行医联体的本质其实是通过纵向的资源整合和横向跨区域的联动，实现人才、设备、信息等资源的优化配置。

而这，与互联网医院的效果不谋而合。据了解目前，互联网医院可以实现医生多点执业、团队医疗、远程医疗，而包括影像、检查检验、电子病历与健康档案共享等都可实现互联共享。

基于此，当前众多三甲医院已纷纷探索从互联网医院角度进行医联体建设。以浙一互联网医院为例，2016年2月17日，浙一互联网医院正式运行，通过虚拟线上院区与实体线下院区相结合，实现线上预约、问诊、诊断、开具处方、检验检查与线下实施检查检验、药物配送的无缝对接，打造医疗服务闭环。

从2016年上线至2017年上线一周年，到2月16日为止浙一互联网医院共服务过10123名患者，接受9774次名医线上问诊、5670次专科会诊。截至2月16日，该互联网医院与浙江省内外20家市县级医院、52个乡镇卫生院站点、64家药店开展了协作。

一边是大医院放不下，基层医院接不住的难题待解，一边是到国家政策的攻城拔寨，显然，在现有格局下，关于哪种类型医联体更好的讨论短时间内不会停止，医联体模式注定千姿百态。

区域医联体、专科医联体、互联网医院……哪种模式更适合，待解空间巨大。