杭州市江干区闸弄口街道社区卫生服务中心是全国示范社区卫生服务中心，根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，把推进家庭医生签约服务作为主要任务，2017年17名家庭医生完成辖区居民签约18 748人，占户籍人口30%。其中十大类重点人群签约占61%，家庭医生人均签约服务1000余人。随着签约服务工作的推进，逐年增加的签约覆盖率与家庭医生数量的增加不匹配，家庭医生签约的后续服务任务更加繁重，如果服务不到位，居民的签约感受度差。

为了进一步提高签约服务满意度，更好服务居民，2017年闸弄口社区卫生服务中心与杭州卓健信息科技有限公司联合研发“智慧社区服务平台”，集签约中心、双向转诊中心、智能客服中心、家庭好医移动App以及监测管理，实现“签约+服务”一体化管理，夯实“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的分级诊疗任务。

智慧社区服务平台总体架构从系统管理和服务角度对业务覆盖范围内的过程、环节抽象和建模，以基层业务为驱动，以统一应用为目的，以集中管理为目标，设计满足监管部门、上级医院及专科医生、社区及全科医生和居民的统一应用要求及业务发展需求相融合的智慧社区服务平台。 智慧社区服务平台由远程医疗中心、监管考核中心、签约中心、双向转诊中心、客服中心、居民随访中心、慢病管理中心、教学中心以及家庭好医生版、居民版App、智能监测终端设备组成（见图1）。

图1 智慧社区服务平台

签约中心协助家庭医生快速签约居民、保证签约真实性，对签约居民电子健康档案自动分类，支持通过PC或移动端签约。与HIS直连，全科医生无需多个系统切换工作平台，一站式解决所有问题；医保备案：杜绝无效签约、被签约等骗签情况，医保卡实名备案；签约服务包自由搭配，社区自己搭配签约服务包，让签约服务更好履约到位；居民签约建立的健康档案和其他平台互联互通（见图2）。

图2 签约中心流程

双向转诊是指基层医院将超出本院诊治范围的患者或在本院确诊治疗有困难的患者转至上级医院就诊；同时，上级医院将病情得到控制、情况相对稳定的患者转至下级医院继续治疗、康复。 

3.1 整合诊疗预约 整合挂号预约、检验检查项目的预约、住院转诊整合检查预约等。

3.2 上下级诊疗信息，互联互通 HIS与EMR直连，省市医院接诊病人过程可在诊间HIS/EMR内调阅病人在基层机构的诊疗情况、近期用药情况等。

3.3 诊疗信息回传 社区医生可实时查看病人在上级医院的就诊状态（是否已就诊，是否住院，是否医院）及就诊结果（门诊诊疗结果、处方、住院情况、住院情况等）。

3.4 转诊智能提醒 系统以短信形式提醒相关人员，使患者、医护人员可以迅速得到指令以配合流程的继续运行。核心目的是使医疗机构可以快速响应，从而提高对患者的服务质量。

3.5 健康信息统一管理 将自行就医和通过转诊系统上转的病人统一纳入管理，同时可使社区第一时间对病人进行跟踪随访，使转出医院随时了解病人院后康复情况及进行治疗方案的评估。

利用互联网音视频、身份识别、一键弹屏等技术，实现业务咨询、业务受理、投诉受理、建议受理等一体化操作，为居民提供健康咨询、投诉建议、满意度调查、健康宣教、用药指导等服务。

4.1 居民来电自动弹屏和信息识别显示 患者来电话咨询，自动弹出客服界面，系统根据来电号码自动识别来电居民的基本资料以及过往就诊记录等，社区客服人员可以第一时间了解患者健康档案信息，准确解决患者需求；自动识别签约医生，一键转接，医生助理接听。

4.2 电话呼出随访 界面点击一键拨号，无需手工按号码，自动区分本地和外地电话；结合公共卫生服务定制随访模版和随访方案，满足不同类型签约人群的随访需求。

4.3 电话录音 完成多路对讲系统录音或电话录音、实时监听、录音查询等功能，高保真原音再现；支持电话无人接听时，系统可对电话自带的自动留言进行录音，且可通过记录进行查询及回放；录音记录可根据主被叫号码、日期、时间、通道号等条件进行查询，方便快捷。

4.4 知识库支撑 由社区卫生服务中心专人整理，支持外部数据的导入，易于检索，分类归档，内容丰富，让客服人员从容应对相关业务咨询、办理及处理投诉。

家庭好医App是针对社区家庭医生签约+服务需求研发的移动应用，集签约、转诊、患者管理、随访、短信群发、健康宣教为一体，数据对接杭州市26家省市级医院，实时预约上级专家和普通挂号预约、检查和检验预约、住院预约，为签约居民提供完善、高效、便捷的精准转诊。通过App，当家庭医生出诊、外出时，患者有转诊需求，随时随地一键转诊；接收续约提醒、给居民推送健康宣教活动和内容、移动随访、随时查询团队通讯录等，提升工作效率，减轻家庭医生工作负担。

家庭好医居民端通过微信小程序实现，提供移动签约、预约检查、在线门诊、预约上级专家门诊、慢病监测与管理和家庭健康管理功能，健康数据可随时采集，不受患者地理位置限制，为重点人群健康管理提供移动服务平台。

智慧社区服务平台辅助实现家庭医生的考核。对于签约居民数量和构成比例，智能家庭医生可统计并随时查看到签约居民人数、签约人口构成比例，可查看到签约居民基层就诊比例、健康管理效果（复诊率）、上门率、转诊率以及用户的活跃度等多种统计数据，这些数据将成为考核签约家庭医生签约服务团队工作效率的有力凭证（见图3）。

按地区、社区医院、家庭医生统计签约人数、随访人数，以及签约居民的转诊情况、就诊情况统计；统计签约率、转诊率、基层首诊率等不同指标，便于对区域内社区进行考核； 根据病种、随访指标等对居民人数进行分析，用于卫生机构了解居民健康状况；对居民持续采集、随访的健康数据进行分析，进行健康干预。

图3 签约服务指标统计

通过智慧社区服务平台，社区卫生服务中心系统化管理签约居民，实现双向转诊、院后随访、健康宣教、居家照护等服务，为社区签约居民探索一个全新的服务模式。通过不断提高签约医生的工作效率，提升服务能力，深化服务内涵，让签约居民有获得感，真正建立以居民为社区卫生服务中心的分级诊疗服务体系。

文章来源：《中国数字医学》杂志2017年第11期，作者及单位：范敏华 汪泉 李祖胜 尉建锋，闸弄口街道社区卫生服务中心 杭州卓健信息科技有限公司